BAB I
PEMBAHASAN
A. Pengertian.
Asma bronkiale adalah penyakit saluran napas dengan karakteristik berupa peningkatan reaktifitas ( hiperaktivitas ) trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi berupa penyempitan saluran napas lah yang menyeluruh ( Leksana, dkk, 2005 ).
Asma adalah penyakit obstruktif yang dapat pulih yang dicirikan oleh peningkatan reaktifitas trakea dan bronkus terhadap rangsangan, dimanifestasikan oleh mengi, dan dispnea, penyampitan karena kombinasi bronkospasme, pembengkakan mukosa, dan peningkatan sekresi ( Susan Martin Tucker, 1998)
Etilogi
Belum diketahui secara jelas, factor pencetusnya ( menurut dr. Muhadi Muhiman, 1998 ) adalah:
• Reaksi alergi ( Reeves, 2000 )
Terhadap debu, asap, produk pembersih, bau, udara dingin, ispa, dan stress.
• Keturunan ( Reeves, 2000 )
Infeksi bakteri atau virus pada saluran pernapasan. Kondisi yang memperburuk keadaan klinis pada penderita yang lama adalah:
♣ Penghentian pemakaian obat – obatan bronkodilator secara mendadak
♣ Pemakaian bronkodilator yang tidak benar
♣ Pemakaian sedative yang berlebihan
Tanda dan Gejala ( Nelson, MD 2000 )
♣ Cold dengan rhinorrea disertai: irritabilitas, batuk, takipnea, mengi
♣ Distres respirasi pada waktu atau segera sesudah makan
♣ Kelainan rontgenogram
♣ Jalan obstruktif pada usia awal ( 30% < 1 tahun dan 50 – 55% < 2 tahun)
♣ Kelenjar mukosa hiperplasia
♣ Penyempitan jalan napas
♣ Kurangnya kelenturan statis paru
♣ Kerangka iga lentur
♣ Kurangnya jumlah serabut otot
♣ Kurangnya ventilasi kolateral
Patofisiologi
Alergen yang masuk ke dalam tubuh merangsang sel plasma menghasilkan Ig E yang selanjutnya menempel pada reseptor dinding sel mast. Sel mast ini disebut sel mast tersentisisasi.
Bila alergen serupa masuk ke dalam tubuh, maka allergen tersen mengeluarkan sel pada sel mast tersentisisasi yang kemudian mengalami degranulasi dan mengeluarkan sejumlah mediater seperti histamine, leukotrin dan factor pengaktifasi platelet, bradikinin, dll. Mediator ini menyebabkan permeabilitas kapiler sehingga timbul edema, peningkatan produksi mucus, dan kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persyarapan simpatis.
Pathaway ( menurut dr. Muhardi, Muhiman, 1998 )
Pencetus
Bronkhokonstriksi,edema mukosa
Sekresi <<<
Obstruksi jalan nafas bersihan jalan nafas tak efektif
Ventilasi tak seragam
Ateletaksis Ventilasi,perfusi tak padu padan hiperinflasi paru
penurunan surfaktan Hipoventilasi alveolar gangguan compliance
vaso konstriksi pulmonal Peningkatan PCO2/ peningkatan kerja napas
Penurunan PO2
Hiperventilasi
Asidosis `Dyspnea
Ansietas tachicardi
. gangguan pertukaran gas
resiko terjadi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Manifestasi Klinis
Pada anak yang rentan, inflaimasi di saluran napas ini dapat menyebabkan timbulnya episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan dan batuk, khususnya pada malam hari atau pada dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi yang sebagian besar bersifat reversible baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Gejala dab serangan asma biasanya timbul bila klien terpapar factor pencetus yang sangat beragam dan bersifat individual.
Derajat Serangan Asma
Parameter Ringan Sedang Berat Ancanman gagal nafas
Aktifitas (bayi) Berjalan (menangis keras) Berbicara (menangis lemah) Istirahat (berhenti makan)
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata - kata
Posisi Bisa baring Lebih suka duduk Duduk bertopang tangan
kesadaran Mungkin teragitasi Biasanya teragitasi Biasanya teragitasi Bingung
Sianosis (-) (-) (+)
Mengi Sedang, akhir respirasi Nyaring, ekspirasi ± inspirasi Terdengar tanpa stetoskop Sulit/tidak terdengar
Sesak napas Minimal Sedang berat
Otot Bantu pernapasan Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradoks
Retraksi Dangkal, ret.interkostal Sedang, + ret.suprasternal Dalam, + napas cuping hidung Dangkal/hilang
Laju napas Takhipnea Takhipnea Takhipnea Turun
Laju nadi Normal Takhikardi Takhikardi Bradikhardi
Pulsus paradoksus Tidak ada ( < 10mmhg ) Ada ( 10 – 20 mmhg ) Ada (< 20 mmhg) Tidak ada (otot lelah)
Klasifikasi Asma
Menurut GINA ( Global Inisiatif for Asma ) dan Heru Sundaru, 2000 adalah:
1. Asma Intermitten
Gejala klinis: kambuhan < 1- 2x seminggu, gejala asma pada malam hari < 2x sebulan, eksaserbasi dapat mengganggu aktifitas tidur
2. Asma Persisten Ringan
Gejala Klinis: kambuhan 1 – 2x seminggu tetapi < 1x /hari, gejala asma malam hari > 2x sebulan, eksaserbasi dapat mengganggu aktifitas tidur.
3. Asma Persisten Ringan
Gejala klinis: setiap hari sesak napas atau kambuh, gejala asma malam hari > 1x seminggu, eksaserbasi dapat mengganggu aktifitas tidur.
4. Asma Persisten Berat
Gejala klinis: kambuhan sering, gejala sesak terus – menerus atau continue, gejala sesak malam hari sering, aktifitas fisik terbatas karena asma.
Potensial Komplikasi
• Edema pulmoner
• Gagal pernapasan
• Status asmatikus
• Pneumonia
Pemeriksaan Penunjang
• Darah tepi dan secret hidung: IgE total dapat meningkat
• AGD: CO2 meningkat ( asidosis respiratorik )
• Uji fungsi paru: PEFR atau FEV1 menurun ( ada obstruksi )
• Rontgen thorax: emfisema paru, komplikasi (ateletaksis, pneumothorax )
• EKG: pada klien dengan status asmatikus yang berat mungkin memperlihatkan gambaran perubahan – perubahan pada jantung kanan.
• Elektrolit: perubahan kadar kalium dalam darah mungkin terjadi akibat terapi kortikosteroid atau perubahan – perubahan ventilasi yang perlu dikoreksi.
Penatalaksanaan
• Medik
Penderita asma dapat tenang atau tidak sedang ada serangan, tetapi juga dapat dalam keadaan serangan dan serangan tersebut dapat ringan, sedang ataupun berat. Kadang bahkan dapat jauh dalam keadaan status asmatikus, yakni serangan asma yang berat yang biasanya diatasi dengan obat yang dapat menolong penderita. Jika serangan sedemikian berat dan mengancanm nyawa penderita maka sebaiknya penderita segera di bawa ke rumah sakit terdekat.
Serangan asma yang ringan biasanya cukup diobati dengan bronkodilator oral atau aerosol, bahkan yang ringan sekali tidak memerlukan pengobatan bronkodilator aerosol.
Pada serangan asma yang akut tidak diperlukan kortikosteroid, sedangkan pada serangan ringan kronik atau serangan ringan sedang perlu tambahan kortikosteroid disamping bronkodilator dan juga diperlukan pemasangan oksigen.
Serangan asma yang berat bila gagal dengan bronkodilator aerosol oral atau subcutan dan kortikosteroid perlu theofilinum ( theofilin ) intravena dan koreksi penyimpangan asma basa serta elektrolit. Oksigen sangatlah penting untuk klien ini. Keadaan klien yang demikian ini memerlukan perawatan di rumah sakit.
Penanggulangan asma:
♥ Oksigen
♥ Periksa keadaan gas darah dan pasang IVSD ( infuse ) dengan cairan 3 : 1, glukosa 10% dan Nacl 0,9% + KCL mEq/kolf
♣ Koreksi kekurangan cairan
♣ Koreksi penyimpangan asam basa
♣ Koreksi penyimpangan elektrolit
♥ Thofilin yang sudah diberikan diteruskan. Ukur kadar theofilin dalan darah, pantau tanda – tanda keracunan theofilin. Bila tnda jeracunan tidak ada dan keadaan serangan asma belum membaikmungkkin perlu ditambah theofilin.
♥ Kortikosteroid dialnjutkan, jika belum diberi harus diberikan. Lebih baik diberikan intravena, karena status asmatikus sangat diperlukan untuk mempercepat hilangnya edema dan mengembalikan sensitifitas terhadap obat – obat bronkodilator.
♥ Usaha pengenceran lender dengan obat – obat mukolitik untuk lendir yang banyak dan lengket di seluruh cabang – cabang bronkus.
♥ Periksa foto thorax
♥ Lakukan pemeriksaan EKG.
♥ Cegah timbulnya stres.
Pantau tanda – tanda vital secara teratur agar bila terjadi kegagalan pernapasan dapat segera ditolong, bila perlu di rawat di ICU.
• Keperawatan
Perawatan klien dengan asma ditujukan apabila:
♥ Klien sedang tidak sedang mendapat serangan asma
perawatan pada klien ini ditujukan untuk mencegah timbulnya serangan asma dengan memberikan pendidikan kesehatan kepada klien maupun keluarganya. Mencegah timbulnya serangan asma tersebut dengan menghindari factor pencetusnya.
Pendidikan yang dapat diberikan kepada klien dan keluarganya meliputi:
♣ klien atau keluarga harus mengenal tanda – tanda terjadinya asma.
♣ Cara memberikan obat bronkodilator sebagai pencegahan bila dirasa akan mengalami serangan asma.
♣ Mencegah serangan asma dengan menghilangkan factor pencetus, misalnya debu, bau yang merangsang, dan lain- lain.
♣ Kepada klien maupun kelurga perlu diberi penjelasan tentang pentingnya selalu menyediakan obat untuk pencegahan maupun untuk serangan.
♥ Klien sedang mendapat serangan asma
Bila klien mendapat serangan asma, masalah yang perlu diperhatikan pada saat serangan adalah:
♣ Klien menderita kesukaran bernapas
♣ Gangguan rasa nyaman
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan di Desa bugisan RT 02 RW 06 Klaten
Tanggal pengkajian : selasa,16februari 2010, Pukul 10.00 WIB
1. Identitas/Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : An. “D”
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Alamat : desa bugisan RT 02 RW 06 Klaten
Status : Pelajar
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku : Jawa
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. “K”
Umur : 45 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : desa bugisan RT 02 RW 06 Klaten
Status : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Hubungan dengan pasien : Ayah An. “D”
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak nafas.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien (An. “D”) Penyakit Anak karena sesak nafas mulai tadi pagi jam 09.00 WIB, makam hari sebelumnya ia sering terbangun dan batuk karena sesak nafas dan pada pagi harinya sesak dirasakan semakin meningkat dengan kesadaran compos mentis. An. “D” juga tidak mau makan dan minum karena terasa mual dan ingin muntah, mengi positif, banyak keringat serta secret susah keluar. Anak “D” merasa lemas dan tidak mampu beraktivitas.
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien (An. “D”) tidak pernah di opname hanya saja mengalami penyakit yang sama (asma) hanya sesaat bila kelelahan dan banyak pikir.Belum pernah mengalami tindakan operasi karena penyakit tertentu. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat dan makanan. Serangan yang diderita An. “D” adalah penyakit keturunan dari pihak neneknya. Belum pernah menderita penyakit menular.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ayah dari An. “D” tidak menderita penyakit yang serius hanya terkadang flu dan batuk. Ibu dari An. “D”menderita penyakit yang sama,Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit menular. Penyakit Asma An. “D” adalah penyakit keturunan dari neneknya yang dari pihak ibunya.
3. Pola fungsi kesehatan menurut Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan dalam kesehariannya An. “D” tidak merokok dan jika mencium asap rokok dadanya terasa sesak, pasien tidak alergi terhadap jenis obat-obatan dan makanan ataupun minuman.
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan setelah anaknya jatuh sakit dihindarkan dari asap rokok, debu atau kotoran yang dapat menyebabkan terpaparnya penyakit yang lebih serius pasien tidak alergi terhadap jenis obat-obatan dan makanan ataupun minuman..
b. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dalam kesehariannya ia mampu melaksanakan perawatan diri sehari-hari (ADLs) seperti mandi, berpakaian, makan dan minum, eliminasi, mobilisasi, pindah, dengan mandiri tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : Dalam melaksanakan aktivitas atau perawatan diri (ADLs) pasien dibantu oleh orang tuannya.
c. Pola istirahat – tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur setiap hari dengan frekuensi 6 jam setiap harinya, tidak mengalami gangguan tidur seperti insomnia, terkadang tidur siang.
Selama sakit : Pasien masih bisa tidur namun sering terbangun karena sesak nafas, terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak matanya.
d. Pola nutrisi – metabolik
Sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari dengan menu makanan nasi, lauk pauk, sayur, susu dan buah. Minum 6-8 gelas per hari. Tidak alergi terhadap jenis makanan atau minuman tertentu.
Selama sakit : Nafsu makan pasien menurun, tidak selera makan, mual dan terkadang ingin muntah, anoreksia, berat badan turun 1 kilogram.
e. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 2 x sehari, dengan konsistensi lunak dan warna kuning, BAK dengan frekuensi 4 – 5 x sehari warna jernih.
Selama sakit : BAB dan BAK lancer, tidak mengalami masalah.
f. Pola kognitif – perceptual
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan dalam kesehariannya pasien mudah bergaul, pintar bercakap-cakap dengan menggunakan bahasa jawa halus terkadang bahasa Indonesia, mempunyai prestasi di sekolahannya dan tidak mengalami gangguan pendengaran maupun penglihatan.
Selama sakit : Selama proses anamnesis pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dengan bahasa indonesia, konjungtiva merah jambu, lembab, tidak ikterik, keluar secret sedikit dari hidungnya, pasien dapat mengidentifikasikan bau dengan baik.
g. Pola konsep diri
Sebelum sakit : Pasien berperan sebagai anak dan menjalankan perannya untuk bersekolah dengan rajin, tinggal bersama kedua orangtuanya, kakek neneknya dan saudara perempuannya.
Selama sakit : Karena sedang sakit pasien harus tinggal di Rumah Sakit untuk mendapatkan perawatan dengan ditemani kedua orangtuanya, terkadang kakek neneknya bersama adiknya menjenguk. Begitu juga kerabat dekatnya.
h. Pola koping
Sebelum sakit : Pasien berperan sebagai anak dan menjalankan perannya untuk bersekolah dengan rajin, tinggal bersama kedua orangtuanya, kakek neneknya dan saudara perempuannya. Pasien sudah terbiasa dengan kondisinya.
Selama sakit : Pasien mengatakan bahwa ia dapat menerima kenyataan ini, pasien sedikit cemas dan gelisah serta tidak nyaman karena harus tinggal di Rumah Sakit.
i. Pola seksual – reproduksi
Sebelum sakit : An. “D” adalah anak pertama dari dua bersaudara dari pasangan suami istri Tn. “K” dan Ny. “N”, mempunyai seorang adik perempuan yang berusia 4 tahun.
Selama sakit : Pasien tidak dapat menjalankan perannya dalam keluarga dan tidak dapat berkumpul dengan adiknya karena sedang sakit dan harus di rawat di Rumah Sakit.
j. Pola peran berhubungan
Sebelum sakit : Pasien berperan dalam keluarganya sebagai anak dan kakak yang harus menjalankan perannya untuk mencari ilmu dan ikut merawat adiknya. Hubungan dengan kedua orangtuanya dan adiknya sangat baik dan dekat.
Selama sakit : Pasien terpaksa tidak dapat menjalankan perannya dikarenakan sedang sakit.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien beragama islam, dalam ksesehariaanya pasien menjalankan sholat 5 waktu secara berjamaah dengan keluarganya.
Selama sakit : Pasien dan keluarganya menganut agama islam dan menganggap bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhan.
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Data Umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Sedang
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 37,5 ˚C
Tekanan Nadi : 95 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
b. Pemeriksaan head to toe
Bentuk tubuh mesomorph, kulit sawo matang, lembab, turgor baik.
2) Kepala
Inspeksi : Mesocephal, rambut hitam, lurus, bersih
Mata : Simetris, konjungtiva merah jambu, sclera tidak ikterik, mata sayu, tampak lingkaran hitam dibawah kelopak mata.
Telinga : Simetris, bersih, serumen (-), pendengaran baik.
Hidung : Terdapat secret, bening, penciuman baik
Mulut : Bibir kering, lidah agak kotor, pharing agak hiperemis, tidak nyeri tekan.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan disekitar daerah kepala
2) Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), keterbatasan gerak (-).
Palpasi : Tidak terdapat benjolan disekitar daerah leher.
3) Toraks/Dada
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-), penggunaan alat bantu pernafasan (+), ekspansi diperpanjang.
Palpasi : Tidak ada ketertinggalan gerak dinding dada saat bernafas
Auskultasi : Wheezing (+), ronchi (-), S1 dan S2 murni tanpa bising
Perkusi : Sonor.
4) Abdomen
Inspeksi : Pembesaran abdomen (-), tidak ada luka/bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik 16 – 20 x/menit.
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran organ-organ intra abdomen, tidak ada nyeri tekan.
5) Ekstremitas atas/bawah
Atas : Simetris, kuku merah jambu, pendek, bersih, tidak ada keterbatasan gerak
Bawah : Simetris, kuku merah jambu, pendek, bersih, tidak ada keterbatasan gerak
6) Genitalia
Inspeksi : Genitala normal, tidak ada masalah.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada prostate (verikokel)
Data focus
Data Subyektif : An. “D” mengeluh sesak nafas sejak pagi tadi sekitar jam 08.00 WIB, malam hari sebelumnya ia sering terbangun karena sesak nafas dan pada pagi harinya sesak dirasakan semakin meningkat. Nafsu makannyapun menurun, setiap mau makan terasa mual dan ingin muntah, badan terasa lemas dan badannya terasa dingin dan berkeringat, secret susah keluar. Dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari dibantu oleh orangtuanya karena merasa kelelahan dan tidak nyaman dalam beraktivitas.
Data Obyektif :
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Sedang
Tanda-tanda Vital : TD = 100/70 mmHg
N = 37,5 ˚C
S = 95 x/menit
R = 30 x/menit
Wheezing (+), nafas panjang dan dangkal, ekspirasi diperpanjang, mata tampak sayu, terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata, sering menguap dan pasien tampak gelisah dan pucat.
B. ANALISA DATA DAN PRIORITAS MASALAH
No Sign and Symptom Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengeluh sesak nafas, berkeringat, secret susah keluar, badannya terasa dingin.
DO :
Kesadaran composmentis
KU = Sedang
TD = 100/70 mmHg
S = 37,5 ˚C
R = 30 x/menit
N = 95 x/menit
Wheezing (+), nafas cepat dan dangkal, gelisah, O2 terpasang Bronchospasme Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 DS : Pasien mengeluh sesak nafas.
DO : R = 30 x/menit
N = 95 x/menit
Oksigen terpasang
Ekspirasi diperpanjang nafas pelan dan dangkal
Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif
3 DS : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, badannya terasa lemah, mual dan terkadang ingin muntah.
DO : KU = Sedang
Pasien tampak pucat, bibir kering, BB turun 1 kilogram Dyspneu Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4 DS : Pasien mengeluh sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas dan batuk
DO : Mata tampak sayu, terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata, sering menguap
Nafas pendek Gangguan pola tidur
5 DS : Pasien mengatakan dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari dibantu oleh orangtuanya karena merasa kelelahan dan tidak nyaman dalam beraktivitas karena sesak nafas.
DO : KU = sedang
Pasien tampak pucat dan lemah,
N = 95 x/menit Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen Intoleransi aktivitas
Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bonchospasme
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dyspnea
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nafas pendek
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bonchospasme ditandai pasien mengeluh sesak nafas, berkeringat, secret susah keluar, badannya terasa dingin, kesadaran composmentis, KU sedang, TD = 100/70 mmHg, S = 37,5 ˚C, R = 30 x/menit, N = 95 x/menit, Wheezing (+), nafas dangkal, gelisah.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, R = 30 x/menit, N = 95 x/menit, ekspirasi diperpanjang nafas pelan dan dangkal.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dyspnea ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun, badannya terasa lemah, mual dan terkadang ingin muntah, KU sedang, pasien tampak pucat, bibir kering, BB turun 1 kilogram
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nafas pendek ditandai dengan Pasien mengeluh sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas, mata tampak sayu, terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata, sering menguap.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Pasien mengatakan dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari dibantu oleh orangtuanya karena merasa kelelahan dan tidak nyaman dalam beraktivitas karena sesak nafas, KU sedang, pasien tampak pucat dan lemah, N = 95 x/menit.
PERENCANAAN
TGL / JAMSTATUS NO DX NOC
(TUJUAN YG INGIN DI CAPAI) NIC
(INTERVENSI) RASIONAL
16-02-2010
10.20 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan jalan napas yg efektif dg criteria hasil:
RESPIRATORY STATUS :VENTILATION (0403)
040302 Mendemonstrasikan batuk efektif an suara nafas yg bersih
040302 mampu mengeluarkan sputum
040303 mampu bernapas dg mudah
040304 tidak ada pursed lips
040305 frekuensi pernapasan dalam rentang normal
040306 tidak ada suara napas tambahan AIRWAY MANAGEMENT
(3140)
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi bila perlu
-Keluarkan secret dan batuk
-Auskultasikan suara napas
-catat adanya suara tambahan
-Monitor status respirasi - peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dgn gaya gravitasi membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sbg alat ekspansi dda
- untuk mengeluarkan secret
- beberap derajat spasme bronkus terjadi dgn obstruksi jalan napas dan dimnifestasikan adanya bunyi nafas advensus
- seberapa derajat spasme bronkus terjadi obstruksi jalan napas
II Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol : status respirasi kepatenan jalan napas
Status vital sign normal dg criteria hasil
RESPIRATORY STATUS AIRWAY PATENCY (0410)
041001 Irama napas sesuai yg diharapkan
041002 ekspansi dada simetris
041003 bernapas mudah
041004 pengeluaran sputum pd jalan napas
041005 tdk ada suara napas tambahan
041006 tdk ada retraksi dada
041007 tdk ada dyspnea
RESPIRATORY MONITORING
(3350)
- Monitoring frekuensi ritme,kedalaman pernapasan
- Catat adanya pergerakan dada,kesimetrisan penggunaan otot tambahan
- Monitoring kemampuan pasien untuk batuk efektif - kecepatan biasanya meningkat,dispnea terjadi peningkatan kerja napas,kedalaaman bervariasi tgt derajat gagal napas
-ekspansi dada terbatas yg berhubungan dgn atelektasis atau nyeri dada
- dapat meningkatkan sputum dimana gangguan ventilasi dn di tambah ketidaknyamanan upaya bernapas
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol status nutrisi dgn criteria hasil
NUTRITIONAL STATUS (1004)
100401 adanya peningkatan BB sesuai dg tujuan
100402 BB ideal sesuai dgn tinggi badan
100403 mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
100404 tdk ada tanda2 malnutrisi
100405 tdk ada penurunan BB yg berarti NUTRITION MANAGEMENT
(1100)
- kaji adanya alergi makanan
- anjurkan pasien utk meningkatkan protein dan vitmin c
- monitor tugor kulit
- monitor makanan kesukaan
- monitor pertumbuhan dan perkembangan - utk mengetahui apakah alergi makanan/tidak
-agar nutrisi terpenuhi dgn baik
-tugor kulit yg jelek menandakan malnutrisi pd anak
-Makanan yg disukai akan menambah selera makan
-pertumbuhan dan perkembangan anak mempengaruhi kondisi fisik
IV Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola tidur pasien kembali normal dgn criteria hasil
SLEEP (0004)
000401 Pasien dapat tidur minimal 5 – 8 jam/hari
000402Pasien mengatakan tidak mengantuk, badan lebih segar, tidak letih dan lebih rileks serta tidak sering menguap
SLEEP ENHACEMENT (1850)
-Hindari minuman yg mengandung kafein
-kurangi kebisingan
-jelaskan pada pasien ttg penyebab gangguan tidur dan lternatif pemecahan masalah -
- -Memberi rasa nyaman dan merangsang utk terjaga
-memberikan rasa tenang shg pasien tenang dan merasa nyaman
-memberikan pengetahuan kpd pasien ttg gangguan tidur tsb dan bagaimana mengatasinya
-memberikan rasa nyaman dan rileks
V Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mengntrol toleransi aktifitas dgn criteria hasil :
COGNITIVE ABILITY ( 0400)
040001 Berpartisipasi dlm aktifitas fisiktanpa disertai peningkatan tekanan darah,nadi,dan respirasi
040002 Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri ENERGY MANAGEMENT
(0180)
-bantu klien utk mengidentifiksi aktivitas yg mampu dilakukan
-bantu utk memilih aktivitas konsisten yg sesuai dg kemampuan fisik
-bantu pasien / keluarga utk mengidentifikasi kekurangan dlm beraktivits -membantu dlm memilih jenis aktivitas ringan yg dapat dilakukan agar tidak terasa sesak napas
-dorongan atau dukungan baik secara psikis maupun moril dapat meningkatkan kemauan utk segera sembuh dan kembali beraktifitas
-pasien memahami dan mengetahui jenis aktifitas apa yg tdk bisa / boleh dilakukan
IMPLEMENTASI
TGL JAM NO DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
16-02-2010 10.30 I,II -Membuka jalan napas
-Memposisikan klien utk mendapat ventilasi maksimal
-mengauskultasi dan memonitor bunyi nafas,frekuensi,ritme,kedalaman pernapasan
-mencatat pergerakan dada kesimetrisn,penggunaan otot tambahan
S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang
O: Pasien tampak rileks
S: Pasien mengatakan sedikit lebih nyaman
O: Pasien tampk takut
S: -
O: Pasien tampak takut
RR:30 x / menit
Nafas cepat dan dangkal
S: -
O: Simetris,penggunaan otot dada (-)
11.00 II Memonitor TTV sebelum selama dan setelah aktivitas,kualitas nadi,frekuensi dan irama pernapasan,suhu,warna dan kelembapan kulit S: Pasien mengatakan badan nya dingin
O : TD: 110 / 70 mmhg
N : 95 x menit
RR : 30 x menit
S : 37,5 C
Wheezing (+)
11.30 III Mengkaji adanya alergi makanan S: Pasien mengatakan tdk ada alergi makanan
O : Pasien tampak pucat
12.00 IV Mengurangi kebisisngan,menyusun rutinitas relaksasi utk persiapan tidur S : Pasien mengatakan lebih tenang dan rileks dan ingin tdr
O : Pasien tampak rileks
15.00 V Membantu klien utk mengientifikasi aktifits yg mampu dilakukan memilih aktifitas konsisten yg sesui dgn kemampuan fisik,psikologis dan social dan bantu pasien / keluarga utk mengidentifikasi kekurangan dlm beraktifitas S : Pasien mengatakan dpt memilih aktivitas yg konsisten dan sesuai dgn kemampuannya
O : Pasien tampak lbh nyaman dan rileks
15.20 III Memonitor tugor kulit pasien dan memonitor pertumbuhan dan perkembangan pasien S : Pasien mengatakan keadaannya sedikit membaik
O : Pasien tampak lbh sehat
17.00 II Memonitor TTV S : -
O : TD : 110 / 70 mmhg
N : 88 x menit
S : 37 c
RR : 24 x menit
18.00 I,II Melkukan fisioterapi dada dan mengajarkan cara melakukan batuk efektif S : Pasien mau meaksanakan dan mengatakan sesak berkurang karena secret kluar
O : secret kluar
19.00 I Memonitor status respirasi S : -
O : RR 24 x menit
19.20 II Membersihkan mulut,hidung dan secret trakea serta mempertahankan jalan napas yg paten S : -
O : Pasien tampak lebih nyaman
19.30 III Memonitor interaksi anak selama makan dan lingkkungan selama makan S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat minimal
O : Pasien sedikit lemas
20.00 I Mengauskultasi bunyi napas S : Psien mengatakan lebih baik
O : Respirasi normal dan mengi berkurang
20.30 IV Menghindari minuman yg mengandung kafein S : Pasien mengetahuinya dan mau melaksanakan
O : Pasien tampak lbh tenang
17-02-2010 08.00 II Memonitor TTV S : pasien mengatakan lbh baik
O : pasien tampak lbh tenang dan nyaman
08.30 I,II Mengauskultasi bunyi nafas S : Pasien mengatakan lbh baik
O : respirasi normal dan mengi berkurang
09.00 III Menyediakan makanan yg di sukai S : Pasien mengatakan suka dgn porsi makanan yg disediakan
O : Pasien menghabiskan porsi makanan yg disediakan
11.00 I,II Melakukan fisioterapi dada S : Pasien mau melaksanakan dan mengatakan sesak berkurang krn secret kluar
O : secret kluar
11.30 I,II Mengauskultasi bunyi nafas dan mengkaji kualitas nadi frekuensi dan irama pernafasan suhu warna dan kelembapan kulit S : Pasien mengatakan lebih rileks
O : N 22 x menit
12.00 II Membersihkan mulut,hidung,dari secret trakea serta mempertahankan jln napas yg paten S : -
O : Pasien tampak lbh nnyaman
13.00 I Memberikan posisi yang nyaman dgn posisi setengah duduk S : Pasien mengatakan lebih baik dan nyaman
O : Pasien tampak rileks
15.00 I,II Mengobsservasi TTV S : -
O : TD 100 / 70 mmhg
N: 88 x menit
S: 37 c
RR : 20 x menit
16.00 III Menyediakan makanan yg disukai pasien S : Pasien mengatakan suka dgn porsi makanan yg disediakan
O : Pasien menghabiskan porsi makanan yg disediakan
17.00 III Memonitor adanya penurunan BB S : Pasien bersedia ditimbang
O : BB Pasien turun 1,5 kg
19.00 I,II Mengauskultasi bunyi nafas S : Pasien mengatakan lbh baik
O : respirasi normal dan mengi brerkurang
19.30 IV Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman agar pasien dpt beristirahat dgn tenang S : Pasien mengerti
O : Pasien tampak lebih nyaman dan dapat beristirahat dgn tenang
Memonitor pertumbuhan dan perkembangan pasien S : Pasien mengtakan sudah tidak sesak nafas dan lbh nyaman rileks dan tenang
O : Pasien tampak lbh rileks
Menjelaskan pd pasien ttg penyebab gangguan tidur dan alternative pemecahan masalah S : Pasien mendengarkan
O : Pasien tampak lbh tenang
20.00 IV Menciptakan lingkungan yg nyaman agar pasien dapat tidur dan istirahat dgn tenang S: Pasien mengetahuinya dan mengatakan lbh nyaman
O : Pasien tampak lbh tenang dan nyaman
18-02-2010 09.00 II Memonitor TTV S : Pasien mengatakan lnh rileks
O : TD : 110 / 70 mmhg
N : 88 x menit
RR : 20 x menit
S : 37 c
09.20 I,II Mengauskultasi bunyi nafas S : Pasien mengatakan lbh baik
O : Respirasi normal dan mengi berkurang
10.00 III Menyediakan makanan yang di sukai pasien S : Pasien mengatakan suka dgn porsi makanan yg disediakan
O : Pasien menghabiskan porsi makanan yg disediakan
12.00 I,II Melakukan fisioterapi dada S : Pasien mau melaksanakn dan mengatakan sesak berkurang krn secret kluar
O : secret kluar
12.30 I,II Mengauskultasi bunyi nafas dan mengkaji kualitas nadi,frekuensi dan irama pernafasan,suhu,warna dan kelembapan kulit S : Pasien mengatakan lbh rileks
O : N 22 x menit
13.00 II Membersihkan mulut,hidung,dan secret trakea serta mempertahankan jalan nafas yg paten S : -
O : Pasien tampak lbh nyaman
13.30 I memberikan posisi yang nyaman dgn posisi setengah duduk S : Pasien mengatakan lbh baik dan nyaman
O : pasien tampak lbh rileks
16.00 II Memonitor kemampuan pasien utk batuk efektif S : Pasien mengatakan lbh rileks
O : Pasien dpt menngeluarkan sputum
17.00 I,II Mengobservasi TTV S : -
O : TD : 110 / 70 mmhg
N : 80 x menit
RR : 20 x menit
S : 36,5 c
17.30 III Menyediakan makanan yg disukai pasien S : Pasien suka dengan makanan yg diberikan
O : Pasien menghabiskan makanan yg diberikan
18.00 I,II Mengauskultasi bunyi nafas S : Pasien mengatakan lbh baik
O : Respirasi normal dan mengi berkurang
19.00 III
Memonitor adanya penurunan BB S : Pasien bersedia ditimbang
O : BB kembali spt semula
20.00 IV Menciptakan lingkungan yg tenangdan nyaman agar pasien dapat beristirahat dgn tenang S : Pasien mengerti
O : Pasien tampak lbh nyaman dan dapat beritirahat dgn tenang
EVALUASI
TGL / JAM NO DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
16-02-2010
21.00 I S : Pasien mengatakan masih sesak nafas secret kluar tetapi baru sedikit
O : Auskultasi belum menunjukkan perbaikan yg berarti
RR : 24x / menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan sesak napas agak berkurang
O : Pasien Tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
III S : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
O : Pasien tampak pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
IV S : Pasien Mengatakan sudah bisa tidur tetapi sering bangun
O : Pasien tampak lemas,matanya sayu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
V S : Pasien mengatakan sedikit dapt beraktivitas sendiri
O : Kondisi umum pasien membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
TGL / JAM NO DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
17-02-2010
20.00 I S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
O : Auskultasi sudah ada perbaikan yg berarti
RR : 20 x / menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
II S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
III S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
O : Pasien tampak lbh rileks dan membaik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
IV S : Pasien mengatakan sedikit lebih tenang
O : Pasien tampak lbh tenang & rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
V S : Pasien mengatakan sedikit dapat beraktivitas sendiri
O : Kondisi umum pasien membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
TGL / JAM NO DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
18-02-2010
20.00
I S : Pasien mengatakan sudah membaik dan tidak sesak napas
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
II S : Pasien mengatakan sudah tdk sesak nafas
O : Pasien tampak rileks
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
III S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
O : BB pasien kembali seperti semula
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
IV S : Pasien mengatakan lbh sehat tenang dan nyaman
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankn intervensi
V S : Pasien mengatakan sudah dapat beraktifitas sendiri
O : keadaan umum pasien membaik
A: Masalh teratasi
P : Pertahankan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
-Carpenito,Lynda jual,2000.Buku Saku Keperawatan,ED 8.EGC,Jakarta
-Mansjoer,Arief,2001.Kapita Selekta Kedokteran I.Media Aesculapsius
-Diagnosa Nanda 2007 – 2008
-Santosa budi,2005-2006.Panduan Diagnosa Keperawatan.Nanda.Prima Medika
-Mansjoer,Arief,2000.Kapita selekta kedokteran II,Medika Aesculapsius,FKUI
Calendar